Survei SIGAP24

01

Data Diri

Informasi identitas pelapor

Nama Lengkap

Departemen

Melaporkan sebagai

No. Telepon / WhatsApp

02

Status dampak yang dialami

Rumah atau keluarga mengalami kerusakan serius/korban

Kesulitan mobilisasi atau akses lingkungan terhambat

Dalam kondisi aman dan tidak mengalami dampak

03

Informasi spesifik mengenai bencana

04

Keterangan tambahan

Butuh Cuti Darurat?

Ya

Tidak

Kerabat Lain Terdampak?

Ya

Tidak

Keterangan Tambahan